日本臨床催眠学会

第11回学術大会・第23回研修会・第25回ケースカンファレンス
参加申込書

 第11回学術大会、第23回研修会、第25回ケースカンファレンスに参加ご希望の方は、以下のフォームに御入力頂き送信してください。下記の書式を印刷してFAXないし郵便で学会事務局に申し込んで頂いても結構です。

 申し込みと同時に、参加費用の合計金額を指定の口座にお振り込みください。

 なお、学術大会・研修会・ケースカンファレンスへの参加申込のキャンセルの期限は9月11日です。9月11日までにキャンセルのご連絡のない場合は、参加費の返金はできません(参加費未納の場合は納入いただきます)。

 赤い文字の項目は必ず入力してください(該当事項が無ければ「なし」と書いてください)。英数字は半角で入力しないとエラーになります

参加する項目をお知らせください

第11回 学術大会
 平成21年10月12日(月)
参加します:正会員:5,000円
         学生会員/非会員:3,000円
第23回 研修会/初級
 平成21年10月10日(土)
参加します:正会員:15,000円、学生会員:10,000円
第23回 研修会/上級
 平成21年10月11日(日)
参加します:正会員:15,000円、学生会員:10,000円
第25回 ケースカンファレンス
 平成21年10月10日(土)
参加します:2,000円


懇親会
 平成21年10月11日(日)
参加します:6,000円程度を予定
         (懇親会費のみ、当日集金します。)

以下にご記入下さい

氏名
ふりがな
名前の英文表記
性別
男性、 女性
年齢
送付先
自宅、 勤務先
郵便番号
住所
所属機関名
職名
電話
FAX
電子メール
会員メーリングリスト登録希望
登録する、 登録しない
会員区分
正会員、 学生会員、 ビジター

研修会に参加される方は以下も御入力下さい

 臨床心理士の継続研修として認められるための申請を将来に出すことを検討しています。臨床心理士の方の把握のために資格の欄に正確に選んでください。

 経験年数・催眠研修経験は実習のグループ分けの参考にする目的と、今後の研修会の企画をする上での貴重な参考資料になりますので、目安をお知らせ下さい。

 今後の希望レベル及び、今後希望する研修内容なども書いて頂ければ今後の研修会の企画にとても役に立ちますので、是非ともお書き下さい。

資格
医師  歯科医師   臨床心理士   その他
臨床経験年数
催眠の経験年数
過去の催眠研修経験
今後希望する研修レベル
初級、 中級、 上級
今後希望する研修内容

日本臨床催眠学会ビジター参加申込書

ビジター参加希望者は以下の全ての項目にも正確に入力下さい
すでに学会員である方は入力の必要はありません

最終学歴:大学名
最終学歴:学部/学科名
最終学歴:専攻
専門分野
卒業年度
所属学会
資格

 ビジターの方は参加資格に該当されているかどうか、今一度ご確認ください。申込み後、資格認定委員会にて参加資格の審査がおこなわれます。審査後、該当される方には参加許可のご連絡をいたしますので、参加許可通知の後、入金をお願いいたします。

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