日本臨床催眠学会入会申込書

氏名
　
ふりがな
　
名前の英文表記
　
性別
　１．男性　２．女性
年齢
　　　　　歳
送付先
　１．自宅　２．勤務先
郵便番号
　
住所
　
所属機関名
　
職名
　
電話
　
FAX
　
電子メール
　
会員区分
　１．正会員　２．学生会員
最終学歴：大学名
　
最終学歴：学部/学科名
　
最終学歴：専攻
　
専門分野
　
卒業年度
　　　　　　　　　　　　　　年度
所属学会
　
資格
１．医師・歯科医師　（主たる診療科を以下にご記入下さい）
２．臨床心理士
３．その他（詳細を以下にご記入下さい）
 資格（詳細） 資格の欄で
　医師　にチェックされた方は主たる診療科をご記入ください。
　その他　にチェックされた方はその詳細をご記入ください。
保証人となる正会員名
印　（保証人の自署と捺印）
臨床経験年数
　　　　　　　　　　　年
催眠の経験年数
　　　　　　　　　　　年
過去の催眠研修経験
　
備考 　

私は日本臨床催眠学会の会則及び倫理綱領を承諾の上で入会を申し込みます。 　

年　　　月　　　日　　　　署名：_____________________________印


  • 当学会の会則及び倫理綱領をお読みの上、会員に該当する方のみお申し込み下さい。
  • 本学会への入会申し込みにあたっては以下の点にご留意ください
    • 会則に記されている入会資格をよくご検討ください
    • 入会資格を満たしていることの証明のために正会員の確認保証（保証人の署名・捺印も必要）が必要です。
    • 正会員の確認保証が得られない場合には資格を証明する以下の書類の提出を必要とします（学歴と、現在どのような機関でどのような臨床活動をしているかを知るためです）。
      1. 大学卒業証書のコピーまたは卒業証明書 、あるいは取得要件が大学卒業以上とする免許・資格（医師免許・臨床心理士等）のコピー
      2. 所属団体を証明する書類
      3. 現職を証明する書類
    • 入会申し込みは文書で必要とし、自筆の署名、捺印を必要とします。
  • この書式を印刷して郵便で学会事務局に申し込んで下さい。
  • 審査の上、承認されましたらご連絡差し上げます。
  • 臨床心理士の継続研修として認められるための申請を将来に出すことを検討しています。臨床心理士の方の把握のために資格の欄に正確に選んでください。
  • 今後の希望レベル及び、今後希望する研修内容なども備考欄に書いて頂ければ今後の研修会の企画にとても役に立ちますのでお願いします。